Anmeldung



*Anrede:   Herr / Frau
*Nachname:   Muster
*Vorname:   Max

Straße:   Mustergasse 7
Ort:   Wien
Plz:   1020

*Telefon:   +43 1 319 59 00
*E-mail:   max.muster@maxmuster.at

*Untersuchung:   Röntgen
Zusatz:   Lungenröntgen
Terminvorschlag:   24.09.2007 9.30 Uhr